お子様のお名前・年齢・性別、電話番号、メールアドレス、予約日時、連絡事項は必須項目です。必ずご記入ください。
予約日時はお電話でご都合をお聞きしてから決定いたします。当院からの電話連絡は診療時間内となりますのでご了承ください。
１．記入間違い・記入漏れにご注意ください。
２．個人情報を他の目的で使用することは一切ありません。
３．本フォームでは予約のすれ違い防止のため５日以内のご予約はできません。
４．予約の確認は数日内にお電話でおこないます。
５．休診日などの関係でご連絡には数日かかることがあります。
６．本フォームが利用できない場合はお手数ですが直接お電話でご予約ください。
本日より５日以内または２ヶ月以上先の診療を希望の方は、お電話でご相談ください。
本フォームおよび電話番号は患者様専用です。業者様の営業連絡は受け付けておりません。
